关于更换拉米夫定的意见

  2008年10月10日中午,胡佳从天津潮白监狱转到北京市监狱。转监狱后不到30天的时间里,监狱通知他做了两次的抽血化验。一次在10月份,一次在11月12日。按照常规,抽血化验后一周内可以知道检验结果。时至今日(2008年12月5日),虽然我们多次要求,胡佳和我们家属,都没有收到任何关于化验结果的通知,没有看到相关报告。考虑到胡佳已经服用抗病毒药拉米夫定2年8个月的时间,身体有可能已经产生耐药性,目前的治疗方案有可能对他已经无效。因为不能获知胡佳的化验结果,我们有理由推测他的健康恶化,更加忧虑胡佳的身体状况。

乙肝携带者、患者权益维护活跃人士陆军先生就胡佳健康情况给出以下建议:

关于更换拉米夫定的意见

“根据中华医学会制订的《慢性乙型肝炎防治指南》,乙肝患者服用拉米夫定很容易产生耐药,服用第1、2、3、4 年的耐药率分别为14% 、38%、49% 和66%。部分病例在发生病毒耐药变异后会出现病情加重,少数甚至发生肝功能失代偿。(胡佳在2006年5月10日出院时,地坛医院给出的出院诊断是:"肝尖、后肝硬化,活动性,失代偿期,2型,门脉高压,脾功能衰退,慢性胆囊炎,胆囊多发息肉"。胡佳的肝硬化病情是不可逆转的,已经无法治愈,最多只是维持现状。胡佳从2006年4 月开始服用抗病毒药拉米夫定。)

根据中华医学会制订的《慢性乙型肝炎防治指南》,乙肝患者服用阿德福韦酯的耐药发生率比较低,HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者,口服阿德福韦酯耐药发生率分别为0%、1.6%和3.1% [71];HBeAg 阴性者1、2、3年的耐药发生率分别为0%、3.0%和5.9%~11%。

根据中华医学会制订的《慢性乙型肝炎防治指南》,乙肝患者服用恩替卡韦的耐药发生率也比较低,对初治患者治疗1年时对恩替卡韦的耐药发生率为0。

鉴于拉米夫定的高耐药率,以及拉米夫定耐药后可能带来的严重后果,建议胡佳更换药物。

可以选择将拉米夫定更换为耐药发生率明显很低的阿德福韦酯或恩替卡韦(可先重叠用药1-3 个月)。”

《罪犯保外就医疾病伤残范围》第五条“各种肝硬变所致的失代偿期,如门静脉性肝硬变、坏死后肝硬变、胆汁性肝硬变、心源性肝硬变、血吸虫性肝硬变等。”考虑到胡佳在2006年的病情,已经是“肝硬化失代偿期、2型”的情况,符合保外就医规定,我们家属会继续为胡佳申请保外就医。

慢性乙型肝炎防治指南

中华医学会肝病学分会
中华医学会感染病学分会
联合制订
2005 年12 月2 日

十三、核苷(酸)类似物治疗

() 拉米夫定 (lamivudine)

国内外随机对照临床试验表明,每日口服100 mg 可明显抑制HBV DNA 水平, HBeAg 血清学转换率随治疗时间延长而提高,治疗1、2、3、4 和5 年后HBeAg 血清转换率分别为16% 、17% 、23%、28%和35%[55] ;治疗前ALT 水平较高者,一般HBeAg 血清学转换率也较高[56-60] 。长期治疗可以减轻炎症,降低肝纤维化和肝硬化的发生率[1, 2]。随机对照临床试验表明,本药可降低肝功能失代偿和HCC 发生率[21]。在失代偿期肝硬化患者也能改善肝功能,延长生存期[61-63] 。国外研究结果显示,拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎的疗效与成人相似,安全性良好[64, 65] 。

对乙型肝炎肝移植患者,移植前用拉米夫定;移植后,拉米夫定与HBIG 联用,可明显降低肝移植后HBV 再感染,并可减少HBIG 剂量。

随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高 (第1、2、3、4 年分别为14% 、38%、49% 和66%)[55, 66, 67], 从而限制其长期应用。部分病例在发生病毒耐药变异后会出现病情加重,少数甚至发生肝功能失代偿[68]。另外,部分患者在停用本药后,会出现HBV DNA 和ALT 水平升高[69],个别患者甚至可发生肝功能失代偿。我国SFDA 已批准拉米夫定用于肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者。

() 阿德福韦酯 (adefovir dipivoxil)

目前临床应用的阿德福韦酯是阿德福韦的前体,在体内水解为阿德福韦发挥抗病毒作用。阿德福韦酯是5’-单磷酸脱氧阿糖腺苷的无环类似物。随机双盲安慰剂对照的临床试验表明,在HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者,口服阿德福韦酯可明显抑制HBV DNA 复制[70], 应用1、2、3年时的HBV DNA转阴率 (<1000 拷贝/ml) 分别为28%、45%和56%,HBeAg血清学转换率分别为12%、29% 和43%;

其耐药发生率分别为0%、1.6%和3.1% [71];治疗HBeAg 阴性者1、2、3年的耐药发生率分别为0%、3.0%和5.9%~11% [72- 74] 。本药对拉米夫定耐药变异的代偿期和失代偿期肝硬化患者均有效[75, 76]。在较大剂量时有一定肾毒性,主要表现为血清肌酐的升高和血磷的下降,但每日10 mg 剂量对肾功能影响较小[77],每日10 mg ,治疗48~96 周,约有2%~3% 患者血清肌酐较基线值上升>0.5mg /dl (44.2 μmol/L) 。因此,对应用阿徳福韦酯治疗者,应定期监测血淸肌酐和血磷。

阿德福韦酯已获我国SFDA 批准用于治疗慢性乙型肝炎,其适应证为肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者。本药尤其适合于需长期用药或已发生拉米夫定耐药者。

() 恩替卡韦 (entecavir)

恩替卡韦是环戊酰鸟苷类似物。II/III 期临床研究表明,成人每日口服0.5 mg 能有效抑制HBVDNA 复制,疗效优于拉米夫定[78, 79];III 期临床研究表明,对发生YMDD 变异者将剂量提高至每日1mg 能有效抑制HBV DNA 复制[80]。对初治患者治疗1 年时的耐药发生率为0,但对已发生YMDD 变异患者治疗1 年时的耐药发生率为5.8%[81] 。我国SFDA 也已批准用于治疗慢性乙型肝炎患者。

() 应用核苷 () 类似物治疗时的监测和随访

治疗前检查:(1) 生化学指标包括ALT 、AST、胆红素、白蛋白等;(2) 病毒学标志包括HBeAg、抗-HBe 和HBV DNA 的基线状态或水平;(3) 根据病情需要,检测血常规、磷酸肌酸激酶和血清肌酐等。另外,有条件的单位治疗前后可行肝穿刺检查。

治疗过程中应对相关指标定期监测和随访,以评价疗效和提高依从性:(1) 生化学指标治疗开始后每月1 次,连续3 次,以后随病情改善可每3 个月1 次;(2) 病毒学标志治疗开始后每3 个月检测1 次HBsAg、HBeAg、抗-HBe 和HBV DNA;(3) 根据病情需要,检测血常规、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等指标。

无论治疗前HBeAg 阳性或阴性患者,于治疗1 年时仍可检测到HBV DNA ,或HBV DNA 下降<2 log10 者,应改用其他抗病毒药治疗 (可先重叠用药1~3 个月)。但对肝硬化或肝功能失代偿患者,不可轻易停药。

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